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  1. 重症醫學 加護病房常用藥品相容性 (Physical AND Chemical Compatibility of Common Intravenous Meds in ICU)

    ▲這兩個ICU裡很常用卻又不好相處的藥品。

    「這兩個藥可以一起跑 (run) 嗎?」

    這是在加護病房 (ICU) 裡面,小藥師們最常被問到的問題。說到「run」,小編還看過「ground run (在地上跑) 」,是「grand round」啦!

    因為各種藥品的物理化學性質不同,個性也不同,硬把他們湊成堆,就會有意想不到的結果,但通常是不好的。

    「不相容性 (incompability)」可以分為兩種,分別是物理 (physical) 不相容、化學 (chemical)不相容。

    物理不相容 = 當兩種藥品以一比一比例混合時,會產生沈澱、變色、產氣等物理不相容特徵。

    化學不相容 = 兩種藥品混合時,產生化學反應,通常無法目視,需要儀器確認殘存活性。

    產生物理不相容,最常發生的就是阻塞管路,原本通暢的中央靜脈導管,當加入兩種藥品後,變得不順暢,甚至管路中的液體變色,就是物理不相容的特徵。

    化學不相容比較容易發生在將兩種藥品混合在同一個針筒 (syringes) 輸液袋 (bag) 裡,因為相處時間較長,產生不可預期的化學變化。

    “ICU常用藥品的物理化學不相容性”


    ▲這四個地雷您踩過嗎?

    這明明是個很重要的問題,因為會「立即」影響到急重症治療,甚至致命!但很可惜的,沒有太多的研究探討 (不賺錢吧)。

    根據一篇系統性綜論 (systematic review),收集41種ICU裡常用藥品的820種排列組合,分析結果發現:

    「只有一半左右的組合有資料佐證」

    「67種組合是不相容的、39種組合不確定」

    看完這兩行話,除了嘆氣還能幹嘛?沒關係,我們根據臨床經驗,整理了這些你一定要知道的致命組合。

    Pantoprazole (Pantoloc):已經不知道多少次被問到,這個藥品是不是要「獨LINE」,不是LINE的已讀,是單獨一條靜脈輸液管路。

    這是一個非常常用於治療上消化道出血的藥品,可以12小時注射一次,也可以不間斷持續輸注,但他與許多藥品並不相容  (上圖),堪稱ICU裡面讓人嚇到吃手手的第一號藥品。

    「請讓他~獨LINE吧!」

    Sodium bicarbonate (NaHCO3):會用到這個藥品時,都是非常急或生死一線間,因為酸鹼值的關係,這個藥品跟許多藥品並不相容,其中不乏許多急救用藥,例如Amiodarone、Dopamine等。

    「還是讓他~獨LINE吧!」

    當然,ICU的同仁一定會說「哪來那麼多LINE啊!你ON給我」,是的,每個藥都要「獨LINE」就會有LINE不夠的問題。

    所以常常會看到病人辛苦、護理同仁也辛苦的,用到許多非常周邊的靜脈來給藥,小編的建議是,請交給藥師,讓藥師來幫病人量身訂做一套給藥建議。

    我們會利用給藥時間差、替代用藥等方法,讓這些問題發生的機會降到最低。

    除了吃手手跟氣PUPU的那兩個藥以外,有幾種組合,您很可能也踩過。

    Morphine與Furosemide:這兩個很常在急性肺水腫 (acute pulmonary edema) 使用的藥品,合併輸注時,會有物理不相容性發生。但如果間斷注射,是沒有問題的。

    Midazolam與Furosemide:一個是鎮靜安眠必須藥品,且絕大多數是連續輸注給藥,另一個是急性寡尿時使用,當混合在一起,會立即產生「乳白色」沈澱,當你讚歎這個現象時,已經來不及了。

    Dopamine與Insulin:早期很喜歡使用胰島素幫浦 (insulin pump) 藉由持續輸注胰島素嚴格控制血糖,但與也常用於休克、低血壓的Dopamine是不合的。

    Cisatracurium與Propofol:會動用到這兩個藥品組合,一定不是小事,例如成人呼吸窘迫症候群 (ARDS),前者是神經肌肉阻斷劑,讓呼吸肌肉完全癱軟,後者是鎮靜安眠藥品,讓病人進入沈睡,但研究顯示,這兩個藥品的物理相容性資料不一致。

    部分研究顯示不相容,但也有研究顯示相容,因此建議儘量避免同一條靜脈管路輸注,如不可避免,建議確認當地使用的廠牌、配方,確認相容性。

    臨床上,各式各樣的靜脈輸注藥品組合太多,不可能每一種藥品組合都有研究數據,因此,簡化藥品組合、尋求藥師協助是比較妥當的做法喔~


  2. 共筆專用表 嚴重氣喘的標靶藥物治療 (New Drug Therapy for Severe Asthma)

    ▲嚴重氣喘的特徵。

    嚴重氣喘 (severe asthma) 是難以治療的氣喘 (difficult-to-control asthma) 的一種,是使用高劑量吸入性類固醇 (ICS)、長效beta-2作用劑 (LABA)、白三烯素藥物或theophylline後,或過去半年需要口服或注射類固醇控制氣喘發作。

    簡單說:

    「幾乎窮極治療,仍然控制不佳,或需要使用全身性治療」

    會有這類持續性控制不佳的氣喘,原因是「氣管過敏感化 (容易收縮)」+「平滑肌增生 (管徑變小)」+「 結構重塑 (結構改變)」+「痰液過多 (淹水)」

    這樣不出問題才怪。

    除了傳統的抗發炎、支氣管擴張劑外,許多針對嚴重氣喘機轉的生物製劑已經上市,這些藥品對嚴重氣喘的病人帶來曙光。

    “IgE、IL-5的單株抗體是嚴重氣喘治療主力”


    ▲嚴重氣喘的新療法,對抗IgE或IL-5的單株抗體。

    用於治療嚴重氣喘的新療法,主要針對兩個與發炎 (inflammation) 很有關係的媒介物,就是免疫球蛋白E (IgE) 間白素5 (IL-5)

    對抗IgE的藥品是「Omalizumab」是與IgE嵌合的單株抗體 (monoclonal antibody)

    研究顯示,與吸入性類固醇併用於過敏性氣喘時,可以降低45%急性惡化風險、85%住院風險,且可減少吸入性類固醇使用劑量。

    適用於過敏性氣喘 (allergic asthma),通常是IgE超過30 IU/mL,或是氣體過敏原皮膚測試陽性病人。

    用於嚴重過敏性氣喘,可以降低25~35%急性惡化風險。

    對抗IL-5的藥品是「Mepolizumab」「Reslizumab」,Mepolizumab用於嚴重氣喘病人,例如過去一年有兩次以上急性惡化,且血液嗜伊紅性球過高 (一種與過敏有關的血球)。

    在這些研究中,Mepolizumab可以顯著降低急性惡化風險40~60%

    副作用方面,對抗IL-5的單株抗體可能會增加感染一種寄生蟲 (helminths) 感染風險,罕見的狀況下可能增加帶狀皰疹病毒 (herpes zoster) 感染。是需要注意的地方。

    這些新的嚴重氣喘治療藥品,是傳統吸入性類固醇與支氣管擴張劑以外的選擇。但單價高且只適用於特定族群病人,臨床的用途仍然侷限,研究中的許多藥品,包括針對其他發炎媒介物的,如果能跟上治療,應該會更好。

    「選擇越多,越不知道最佳的選擇是什麼」
  3. 臨床藥學 氣溫下降,綜合感冒藥登場 (Comparison of Common Cold Medicine)

    ▲市面上銷售最火熱的三種綜合感冒藥。


    時序進入秋天,日夜溫差越來越大,一不小心就會得了傷風感冒 (common cold),因為命名與症狀的關係,感冒經常被錯認為「流行性感冒 (influenza)」,但這是兩件不同的事情。

    病因不同,流行性感冒是「流感病毒」引起的,常聽到的「H3N2、H1N1」,這些都是流感病毒。

    感冒大多是「鼻病毒」或其他較少見的上呼吸道病毒引起。

    一但有頭痛、流鼻水、咳嗽等「上呼吸道症狀」,許多人會尋求「綜合感冒藥」的幫忙。

    「綜合感冒藥只能緩解症狀」

    但這也是我們使用綜合感冒藥的目的啊!但是綜合感冒藥內的成分不同,對各種症狀的治療效果也不同,當然副作用也不一樣喔!

    “都是綜合感冒藥,但成分不同,效果也不同”

    我們挑了三種市面上最火紅的綜合感冒藥,分別是「普拿疼伏冒錠」「新樂樂愛思」「大正百保能」

    編按:因為台灣與日本的藥品法規不同,引進到台灣的日本藥品,成分可能與日本當地販售的不同,請特別注意!

    普拿疼伏冒錠應該是每個人熟知的綜合感冒藥,事實上還有許多分類,包括止咳錠、鼻炎錠,還有許多女生喜歡的「伏冒熱飲」。

    以伏冒錠來說,除了標準的解熱鎮痛成分 (acetaminophen 普拿疼) 外,有解鼻塞 (phenylephrine)鎮咳 (noscapine) 及一些其他成分,包括祛痰、維他命與咖啡因等。

    綜合感冒藥裡面喜歡添加咖啡因,咖啡因有提神的作用,除了提神之外,沒有其他「神奇」的效果,所以不需要多做聯想。

    編按:綜合感冒藥裡面添加咖啡因,不代表多喝咖啡就對感冒有幫助喔!

    至於伏冒熱飲,成分只有解熱鎮痛及解鼻塞,對於流鼻水或是咳嗽並沒有太大幫助,至於添加了維他命C,並不是處理感冒症狀的主力戰將。

    新樂樂愛思 (新LuLu-A) 是家喻戶曉的日本綜合感冒藥,在日本的配方跟台灣的差異很大,最主要是裡面的鎮咳成分 (Dihydrocodeine 雙氫可待因),在台灣必須經過醫師處方才能使用。

    因此,在台灣販售的版本是經過修改的,改為pentoxyverine,相信許多醫療人員跟我一樣,對這個鎮咳成分感到黑人問號,因為它並不是常用的成分。

    這是一種作用在「Sigma受體」藥品, 因為會影響呼吸,因此不適用於氣喘或呼吸道疾病,但我想絕大多數人並不知道這件事情。

    台灣販售版本的新樂樂愛思,並沒有解鼻塞成分,所以如果你已經塞爆了,他的幫助可能不大。

    編按:不是鼻塞就一定要使用含解鼻塞成分的綜合感冒藥,解鼻塞的成分大多與麻黃鹼 (ephedrine) 有關,副作用多且突然停藥後可能引起反彈性鼻塞 (rebound)。須慎用!

    新樂樂愛思中治療流鼻水的成分是嗜睡效果很強的抗組織胺 (chlorpheniramine),不但會嗜睡,且容易口乾,使用後請勿駕車 (騎車也是)、操作精密機器,危險!

    最後一個是大正百保能,同樣跟廣效性抗生素一樣,幾乎各種症狀都打算涵蓋到,包括鎮咳 (dextromethophan)解鼻塞 (methylephedrine),同樣有維他命、咖啡因。

    如果真的要很認真的細看每一種綜合感冒藥的成分,當然是不同,但要說效果有顯著的差異,小編的想法是差異不大。

    「正確使用綜合感冒藥,比用哪一種更重要」

    綜合感冒藥的常見Q與A:

    Q:症狀緩解後,就可以停藥嗎?
    A:是的,因為綜合感冒藥只能緩解症狀,既不能治療病毒感染,也無法預防感冒

    Q:一有感冒症狀就吃,會不會好得比較快?
    A:治療「流行性感冒」時,使用抗病毒藥品「克流感 Tamiflu」時,建議症狀發作48小時內投與效果較好;但在使用「綜合感冒藥」緩解「感冒」症狀時,並沒有這樣的研究佐證。但一般認為,總比拖到各種症狀齊發時,再來使用緩解症狀的藥品好。

    Q:綜合感冒藥可以「預防感冒」嗎?
    A:不行!他只是緩解症狀,對於沒有症狀,是一點幫助都沒有的。

    Q:小朋友感冒也可以吃「綜合感冒藥」嗎?
    A:綜合感冒藥都是研發給「成人」使用,小朋友不建議使用「成人用的綜合感冒藥」喔!

    Q:什麼樣的人不適合使用綜合感冒藥?
    A:對綜合感冒藥中特定成分不能用的人,例如血壓很高的高血壓病人,使用解鼻塞成分可能讓血壓更難控制,已經使用鎮靜安眠藥品的病人,再吃含有緩解流鼻水的抗組織胺,會更昏昏沈沈。詳細狀況可諮詢醫師或藥師。

    「綜合感冒藥不要有品牌迷思,適合自己的才是最好」
  4. 報告用大圖 針對HER2受體的乳癌治療 (Anti-HER2 Treatment of Breast Cancer)

    ▲對抗HER2受體的藥品作用機轉。


    以前念藥理的時候,最喜歡看這些「連連看」的圖了,感覺知道這些「次級訊息傳遞物」在幹嘛,好像是一件很了不起的事情。

    根據統計,15%~20%的乳癌病人是HER2受體陽性,重要的是,HER2受體陽性病人的預後比較差。

    因為這個受體掌管了許多與細胞生長、複製有關的訊號,包括PI3K、AKT,或是ROS/MEK/MAPK,甚至是mTOR (又開始了) 等次級訊息傳遞物。

    HER2受體與HER3受體在細胞表面會進行雙體化 (dimerization),接著引起細胞內磷酸酶活化,開啟一連串訊息傳遞。

    “對抗HER2受體分兩派,各有巧妙不同”


    ▲這些都是治療HER2受體陽性乳癌的關鍵藥品。

    對抗HER2受體的治療藥品可以分為作用在乳癌細胞外跟內的:

    細胞:Trastuzumab (Herceptin)、Pertuzumab (Perjeta)、Trastuzumab emtansine (Kadcyla)

    細胞:Lapatinib (Tykerb)

    作用在細胞外的多是「單株抗體 (monoclonal antibody)」作用在細胞內的是「酪氨酸酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitors)」

    單株抗體會與受體結合,佔住位子,甚至會引發抗體依賴性的細胞毒性 (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC)

     而酪氨酸抑制劑則是抑制細胞內的磷酸酶作用,讓次級訊息傳遞不能傳達下去。

    其中一個比較特別的藥品是「trastuzumab emtansine,這是「combo包」的概念,除了原本專攻HER2受體的trastuzumab之外,再加了一個具有抑制微小管 (microtubule) 作用的emtansine。

    在大型研究中,如EMILIA研究 (與capecitabine及lapatinib比較)、TH3RESA研究,都展現出不錯的效果。

    比較討厭的作用是血小板低下 (可能增加出血機率) 與肝功能異常,但大部分可以透過劑量調整來處理。

    資料來源:Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2012; 367:1783-1791.

    這些藥品目前多被核准用於晚期或已轉移乳癌,而trastuzumab有被核准用於初期乳癌,詳細的是適應症請見大圖。

    大圖來源:HER2-positive breast cancer. The Lancet. online published on 6 December, 2016
  5. 執業安全 筆型胰島素安全針頭,讓妳再也不用擔心針扎風險 (Safety Pen Needle To Avoid Needle Stick Injury)

    ▲筆型胰島素也有專用的安全針頭,減少醫療人員針扎風險。

    之前我們曾經報導過,曾有護理同仁拿胰島素空針,抽取高濃度胰島素,因為胰島素空針是設計給"非"高濃度胰島素用的,導致抽錯劑量,造成嚴重低血糖的可能。

    詳情請看:[臨床藥學] 高濃度胰島素TRESIBA、TOUJEO注意事項

    追根究柢 (RCA的白話翻譯),為什麼護理同仁要拿"胰島素空針"抽取筆型胰島素呢?發現原因是:

    "一般的筆型胰島素空針,並不安全,可能導致針扎"

    安全針具 (safety syringes)安全針頭 (safety needles) 可以減少醫療人員給藥針扎的風險,雖然價格比起非安全針具昂貴,但您知道一件針扎事件,要花費多少錢嗎?

    根據國外研究顯示,這是一項收集費用相關的系統性綜論 (systematic review),這項分析收集了14項研究,其中11項包含直接 (direct cost) 間接費用 (indirect cost),3項只有直接費用。

    分析顯示:


    "一件針扎事件,約花費750美元,折合約22500新台幣"

    一件針扎事件,除了身體傷害,還有心理創傷,沒有一位醫療人員,想要被針扎。

    "胰島素筆針專用的安全針頭,使用卡安心"



    ▲胰島素筆專用安全針頭,使用後針頭自動內縮,確保單次使用。


    現在已經有筆型胰島素專用的安全針頭,使用簡單,使用後針頭自動內縮,注射前後,執行注射的護理師完全不會接觸到針頭。

    且針頭自動內縮,避免針頭共用的染污的風險。最重要的,健保有給付喔 (健保特材代碼 NAN03A1000ZZ)。

    看看影片說明更清楚:


    可以減少針扎風險,讓護理同仁執業更安心,也杜絕用胰島素空針抽取筆型胰島素,健保也給付,想不出來有更好的解決方案了。

    編按:我們從不業配,但為了推廣執業安全,被說業配也值得。